Miglioramento della performance tramite bundle

Letteratura Vintage - Pronovost 2006

RIFERIMENTI ARTICOLO

Tipo di pubblicazione: studio osservazionale multicentrico

Titolo: An Intervention to Decrease Catheter-Related Bloodstream Infections in the ICU

Autore: Pronovost P. et al

Rivista: New England Journal Medicine 2006;355:2725-32

Scaricabile dal link: nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa061115

 

Questo articolo rappresenta il primo contributo in letteratura sull’importanza dell’adozione e della messa in pratica del concetto di bundle.

ABSTRACT:

Le infezioni ematiche catetere-correlate che insorgono nelle Terapie Intensive sono frequenti, costose e potenzialmente letali.

METODI

Abbiamo condotto uno studio di coorte predominante, collaborativo nelle terapie intensive del Michigan.

Per ridurre le infezioni ematiche catetere-correlate è stato usato un modello di intervento evidence-based. Per poter raffrontare l’incidenza delle infezioni, prima, durante e nei 18 mesi dopo l’implementazione del programma è stato usato il modello statistico di Poisson.

Il tasso di infezioni è stato calcolato per 1.000 giorni/catetere ad intervalli di 3 mesi nel rispetto delle linee-guida del National Nosocomial Infections Surveillance System.

RISULTATI

In totale 108 terapie intensive del Michigan hanno accettato di partecipare allo studio e di queste 103 hanno trasmesso i propri dati. L’analisi è stata condotta sui dati ricavati da 1981 mesi di terapia intensiva e 375.757 giorni/catetere. Il tasso medio di infezioni ematiche catetere-correlate per 1000 giorni/catetere scese dal valore di partenza di 2,7 infezioni a 0 a 3 mesi dall’implementazione del modello di intervento valutato nello studio (P≤0.002), e il tasso medio per 1000 giorni/catetere scese dal 7,7 di partenza al 1,4 del follow-up a 16-18 mesi (P≤0.002).

Il modello di analisi di regressione mostrò una significativa riduzione del tasso di infezioni guardando il dato di partenza, con un tasso in diminuzione costante dallo 0,62 (intervallo di confidenza del 95% [CI] ,dallo 0,47 allo 0,81) nel periodo da 0 a 3 mesi dopo l’implementazione dell’intervento allo 0,34 (95% CI, 0,23 a 0,50) del periodo da 16 a 18 mesi.

 

CONCLUSIONI

Un intervento evidence-based ha portato ad una riduzione notevole e continua (fino al 66%) del tasso delle infezioni ematiche catetere-correlate che è stata confermata lungo i 18 mesi del periodo in studio.

COMMENTI:

L’articolo riveste un’importanza storica nella lotta contro le infezioni ospedaliere.

Basti pensare che su di esso si basano le raccomandazioni emesse dai Centers for Disease Control del 2011 ed anche quelle emesse dalla Joint Commission statunitense nel 2012 che, a proposito di interventi tesi a ridurre il rischio di infezioni ematiche catetere-correlate affermava testualmente: “Negli ultimi anni sono stati compiuti passi da gigante verso la prevenzione delle infezioni ematiche associate alla linea venosa (CLABSI).

Con l’implementazione di interventi relativamente semplici, ad esempio l’uso di strategie di bundle e dei relativi componenti, o di interventi più complessi quali l’uso di soluzioni di blocco antimicrobico e antimicrobico, alle medicazioni dei cateteri venosi centrali (CVC), sono stati riportati tassi di CLABSI notevolmente ridotti.

Il concetto di bundle era perfettamente rispettato dalle poche ma chiare regole che ci si era dati: lavaggio delle mani, utilizzo delle massime precauzioni di barriera durante l’impianto dei cateteri venosi centrali, disinfezione cutanea in clorexidina, evitare di usare l’accesso femorale e la rimozione dei cateteri non necessari.

Ovviamente l’introduzione di queste misure fu preceduta da un training del personale coinvolto dalla creazione di un carrello per gli impianti e prima di esso, veniamo ad un altro concetto fondamentale, dalla preparazione di una checklist per assicurare l’aderenza alle pratiche per il controllo delle infezioni che faceva si che gli operatori venivano fermati nel caso le regole non fossero rispettate.

Lo studio fu finanziato dal Congresso degli Stati Uniti perché ci si era posti l’obiettivo di ridurre i 2,3 miliardi di dollari (costo di ogni singolo episodio infettivo compreso tra 11.971 e 54.000 dollari) spesi annualmente per trattare le 80.000 infezioni gravate da 28.000 decessi.

Per ovvii motivi tutti i centri partecipanti adottarono la stessa definizione di infezione ematica catetere-correlata.

Lo studio aveva alcune limitazioni a detta dello stesso autore quali l’impossibilità di stabilire un nesso di casualità certo tra modalità di intervento studiate e riduzione del tasso di infezioni e l’impossibilità di effettuare una randomizzazione.

In ogni caso gli autori stessi osservavano che le prove a sostegno della forte associazione tra intervento proposto e riduzione delle infezioni erano la durata dello studio di 18 mesi che eliminava qualunque variabilità stagionale, la riduzione delle infezioni protratta per tutto il tempo dello studio ed infine il fatto che, nello stesso periodo di tempo, una simile riduzione non fu osservata al di fuori degli ospedali del Michigan coinvolti nello studio.

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